Edition spéciale ISTH 2026

D’après les communications orales de :

• E. Merriman « Risk of hormonal therapy in women with thrombophilia or a history of venous thromboembolism safety of transdermal oestrogen in women with previous history of/high risk of arterial events » (SSC 28.2)
• J. Douxfils « Oral contraceptives: Are natural estrogens safer regarding thrombosis risk? »
• J. Hugon Rodin « Alternative therapies in postmenopausal women for patients with thrombophilia or a history of venous thromboembolism? » (SSC 28.3)
• E. Grandone « Dosage and type of hormonal control ovarian stimulation and the risk for thrombosis » (SSC 28.5)

Congrès ISTH 2026, 11-15 Juillet, Paris

Adeline Pontis, Rennes

Cette session du SSC « Women’s Health Issues in Thrombosis and Hemostasis » a permis de faire un état des lieux sur les pratiques et recommandations en cours concernant la supplémentation hormonale chez la femme, que ce soit lors d’une procréation médicalement assistée ou de la ménopause.

La première communication du Pr Eileen Merriman concernait le traitement hormonal substitutif de la ménopause chez les femmes ayant des antécédents de thrombose artérielle ou veineuse.  La ménopause s’accompagne chez 60 à 80% des femmes de nombreux symptômes, dont les plus fréquents sont les troubles vasomoteurs (bouffées de chaleur, sueurs…). Il s’agit de traitements par œstrogènes et/ou progestérone, voire androgènes (notamment la testostérone), qui sont en effet de plus en plus prescrits au vu de leurs effets bénéfiques sur la qualité de vie et certains paramètres métaboliques. Cependant, en raison des risques thrombotiques associés aux œstrogènes, seuls ou en association avec la progestérone, leur utilisation est discutée voire contre-indiquée chez les femmes aux antécédents personnels de thrombose. Plusieurs études ont montré que les principaux facteurs personnels associés à une augmentation du risque thrombotique étaient la présence d’un antécédent personnel de thrombose veineuse, l’âge et un IMC élevé. Les œstrogènes par voie orale, d’autant plus en cas d’association avec un progestatif, étaient également associés à un risque plus important. Contrairement à la voie orale, l’administration d’œstrogènes par voie transdermique n’est pas associée à une augmentation du risque d’évènements thrombo-embolique veineux (ETEV) chez les patientes avec un antécédent thromboembolique. En cas d’antécédent ischémique artériel, c’est également la voie transdermique qui est recommandée, avec l’utilisation d’œstrogènes à faible dose (<50 µg), avec néanmoins une incertitude persistante quant au risque thrombotique à long terme. La testostérone par voie transdermique n’est quant à elle associée à aucune augmentation démontrée du risque thrombotique. En cas de contre-indication à un traitement hormonal substitutif, ou selon le choix de la patiente, il existe des alternatives. Tout d’abord, le placebo n’est pas à négliger car il est efficace sur les symptômes vasomoteurs chez 30 à 50% des femmes. L’hypnose et la thérapie cognitive et comportementale ont également montré des effets positifs sur ces symptômes, de même que les antidépresseurs et les antagonistes des récepteurs à la neurokinine. Concernant la contraception oestroprogestative, le Dr Jonathan Douxfils a rappelé que tous les œstrogènes ne sont pas équivalents en termes de risque thrombotique, de PK/PD et d’impact hépatique. Ainsi, les œstrogènes naturels (estradiol et estetrol) ont un faible impact hépatique et ne sont que peu voire pas métabolisés par les CYP, contrairement à l’éthinylestradiol, Ils induisent également en association avec un progestatif, une moindre résistance acquise à la protéine C activée (qui pourrait servir de biomarqueur dans ce contexte), ce qui suggère un risque plus faible de développer un évènement thrombo-embolique veineux. Ainsi, une méta-analyse ainsi que l’exploitation de plusieurs bases de données suggèrent que les œstrogènes naturels réduisent le risque de thrombose veineuse jusqu’à 50% (après ajustement) comparativement à l’association éthinylestradiol/levonorgestrel. Toutes ces données plaident en faveur de l’utilisation d’œstrogènes naturels plutôt que d’éthinylestradiol, en combinaison avec un progestatif. Le Dr Elvira Grandone a conclu cette session par une mise au point sur le risque thrombotique associé à la stimulation ovarienne. La procréation médicalement assistée, qui concerne un nombre de plus en plus important de femmes, augmente le risque de thrombose avec des évènements de localisation souvent atypique (thrombose veineuse cérébrale, thromboses des membres supérieurs…). En réponse aux fortes doses d’œstradiol administrées, certaines patientes peuvent aussi développer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne, responsable d’un effet angiogénique et d’un haut risque de thrombose, et qui explique qu’à ce jour ce contexte soit la seule indication validée de prescription d’HBPM. Des facteurs de risques ont été identifiés, en particulier l’âge de la patiente (>40 ans) et plusieurs comorbidités (diabète, hypertension, obésité…). En cas de fécondation in vitro (FIV), l’incidence d’un ETEV est faible, mais le risque de présenter un ETEV est 2 à 3 fois plus élevé qu’en cas de grossesse spontanée. Ce risque augmente encore plus (x14) en cas de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. De nombreux protocoles sont proposés en cas de FIV, mais ne sont pas tous identiques en termes de risque thrombotique. Ainsi, une prise en charge pluri-disciplinaire peut être nécessaire chez ces patientes, afin de bien évaluer le risque thrombotique, mais également de prendre en charge de potentielles manifestations hémorragiques en cas de traitement prophylactique par HBPM.

Par ailleurs, le sous-comité a rappelé des travaux en cours pour lesquels il est possible d’inclure des patients : un registre international sur l’anesthésie neuraxiale chez les femmes atteintes d’un PTI et avec une numération plaquettaire <100 G/L, la cohorte prospective DAME sur les AOD (apixaban et dabigatran) et les ménorragies et une étude de pratiques sur la thromboprophylaxie pendant la grossesse.