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La prise en charge de patients recevant un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), en préopératoire, nécessite une évaluation du risque hémorragique. Une antagonisation (bien que partielle) par protamine peut s’envisager.
Nous rapportons le cas d’une patiente de 69 ans ayant présenté une embolie pulmonaire lors de son hospitalisation pour une luxation cervicale post-traumatique. L’anticoagulation est réalisée par l’énoxaparine à dose thérapeutique. Une paraplégie complète s’installe deux semaines plus tard due à un déplacement du matériel d’ostéosynthèse ; une reprise chirurgicale rapide est nécessaire. Une évaluation du risque hémorragique et de la coagulation est réalisée. Le temps de céphaline + activateur (TCA) et le temps de thrombine (TT) sont allongés et le niveau d’activité anti-Xa en gamme HBPM est mesuré à 2,0 U/mL. La fonction rénale est normale. Une administration de 5 000 unités de protamine est réalisée.
Quinze minutes après, le TT est normalisé et le niveau d’activité anti-Xa HBPM a diminué à 1,2 U/mL. La chirurgie est retardée. Un contrôle réalisé quatre heures plus tard, en cours de procédure montre une activité anti-Xa mesurée avec une gamme HBPM persistant à 1,2 U/mL avec un TT à nouveau allongé à 36 s ce qui conduit à une seconde administration de protamine. La procédure est finalement réalisée sans complications. Le niveau d’HBPM (activité anti-Xa) est mesuré à 0,5 U/mL en postopératoire immédiat. L’anticoagulation avec l’énoxaparine est reprise deux jours plus tard, à dose préventive d’abord pendant 5 jours, puis à dose thérapeutique.
Deux semaines après, l’activité anti-Xa mesurée au pic plasmatique est toujours élevée, alors que l’évolution clinique est favorable. Une erreur d’administration et un défaut d’élimination sont écartés. Ce cas nous permet de discuter de la pertinence de l’adaptation de dose en cas de niveau inhabituellement élevé d’HBPM. …

La santé osseuse constitue un enjeu majeur chez les enfants atteints d’hémophilie, en raison de l’interaction entre risque hémorragique, atteinte articulaire et niveau d’activité physique. La période de croissance,
particulièrement la phase péripubertaire, est déterminante pour l’acquisition du pic de masse osseuse,
conditionnant le risque ultérieur d’ostéoporose et de fractures. Cette revue synthétise les principaux déterminants
de la densité minérale osseuse (DMO) dans cette population, et propose des implications pratiques pour la
prévention et la prise en charge de la fragilité osseuse.
Une nutrition adéquate, incluant un apport suffisant en vitamine D et en calcium, constitue un préalable
essentiel à une minéralisation osseuse optimale. L’activité physique représente un facteur modifiable clé : les exercices en charge, à impact et de renforcement musculaire induisent des contraintes mécaniques favorisant la formation osseuse, avec des effets particulièrement marqués durant l’adolescence. À l’inverse, les activités à faible impact, telles que la natation, ne suffisent pas à elles seules à stimuler la croissance osseuse et doivent être associées à des activités en charge.
Les avancées thérapeutiques, notamment les facteurs de coagulation à demi-vie prolongée et les approches non substitutives comme l’emicizumab, permettent un meilleur contrôle hémorragique et facilitent la pratique régulière d’une activité physique, contribuant ainsi au développement osseux. En cas de fragilité osseuse symptomatique, les bisphosphonates intraveineux constituent le traitement de référence.
Une approche multidisciplinaire intégrant prévention, activité physique adaptée et optimisation du traitement est essentielle pour améliorer la santé osseuse à long terme chez les enfants atteints d’hémophilie. …

L’acquisition de la masse osseuse au cours de l’enfance et de l’adolescence est un déterminant majeur du risque ultérieur d’ostéoporose et de fractures. Chez les enfants atteints d’hémophilie, plusieurs mécanismes peuvent compromettre cette acquisition et conduire à une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et à une fragilité osseuse accrue.
Des données expérimentales et cliniques suggèrent que le déficit en facteur VIII (FVIII) ou en facteur IX (FIX) peut altérer directement le remodelage osseux, indépendamment des hémarthroses. Ces effets impliquent notamment une dysrégulation des voies RANK/RANKL/OPG et Wnt/ß-caténine, favorisant la résorption osseuse et réduisant la formation osseuse. Par ailleurs, la diminution de la génération de thrombine apparaît comme un mécanisme central reliant le déficit en facteurs de coagulation à l’altération du remodelage osseux, en raison de ses effets directs sur les ostéoblastes et les ostéoclastes.
À ces mécanismes s’ajoutent des facteurs indirects, notamment les hémarthroses, qui induisent des altérations locales et inflammatoires, ainsi que la réduction des contraintes mécaniques liée à l’arthropathie hémophilique, contribuant à une diminution de la formation osseuse. Les facteurs nutritionnels, en particulier un statut insuffisant en vitamine D, peuvent également aggraver ces anomalies au cours de la croissance.
Ainsi, la fragilité osseuse dans l’hémophilie résulte d’interactions complexes entre mécanismes biologiques directs et facteurs fonctionnels et environnementaux. Une meilleure compréhension de ces processus est essentielle pour optimiser les stratégies de prévention et de prise en charge de la santé osseuse chez les enfants atteints d’hémophilie.
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La santé osseuse pendant l’enfance est un déterminant majeur du risque futur d’ostéoporose et de fractures, le pic de masse osseuse étant atteint vers 20-25 ans. Chez l’enfant, la fragilité osseuse est définie principalement par des critères cliniques (fractures) plutôt que par la seule densité minérale osseuse (DMO). L’hémophilie
en tant que telle ne constitue pas un facteur de risque direct de fragilité osseuse secondaire ; ce sont ses
complications, notamment l’arthropathie et la réduction de l’activité physique, qui peuvent altérer la santé osseuse. L’évaluation doit être globale et ciblée chez les enfants à risque, incluant un bilan clinique, biologique (dont le dosage de la vitamine D) et, si nécessaire, une absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) interprétée en Z-score.
Les données disponibles suggèrent une DMO diminuée chez les enfants atteints d’hémophilie, en lien avec
l’atteinte articulaire, mais restent limitées et hétérogènes. L’enfance et l’adolescence représentent une période
critique pour optimiser le capital osseux, soulignant l’importance d’une prise en charge précoce et
multidisciplinaire. Des études longitudinales supplémentaires sont nécessaires dans le contexte de l’évolution des traitements de l’hémophilie. …

Cher(e)s collègues, Cher(e)s ami(e)s,

L’été approche, avec la perspective de vacances et de repos bien mérités, mais il sera aussi l’occasion pour vous, si votre attention n’est pas complètement accaparée par le football, de découvrir ce deuxième numéro de l’année de notre Revue Francophone d’Hémostase et Thrombose, qui est à maints égards particulièrement riche et intéressant. …