Nous présentons le cas d’une patiente de 40 ans avec un antécédent de bypass gastrique de type Roux-en-Y, hospitalisée pour une asthénie avec un tableau d’anémie macrocytaire à 50 g/l, arégénérative (indice de production réticulocytaire 0,6), hémolytique (LDH > 2 500 U/l), et une thrombopénie légère à 121 G/l avec présence de schizocytes au frottis sanguin évoquant une microangiopathie thrombotique (MAT). Le bilan étiologique révèle également une carence sévère en vitamine B12 en dessous du seuil de détection du laboratoire, et exclut une anémie auto-immune. Par la suite, des anticorps anti-cellules pariétales révèlent une anémie pernicieuse et une biopsie gastrique est positive pour une gastrite à Helicobacter pylori. Sans plasmaphérèse mais avec une simple supplémentation en vitamine B12, la patiente retrouve son état normal. Les trois coupables de la carence en vitamine B12 chez cette patiente sont l’anémie pernicieuse, l’infection à H. pylori et le bypass gastrique en Roux-en-Y, menant à une pseudo-microangiopathie thrombotique. Le terme est débattu, et probablement lié à une hémolyse intramédullaire par érythropoïèse inefficace, imposant des enjeux diagnostiques importants. Les données à disposition (encore trop faibles) suggèrent un taux de lactate déshydrogénase plus élevé que dans une MAT et une réponse inadéquate à l’anémie avec un index réticulocytaire < 3 témoignant de l’érythropoïèse inefficace.