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Cher(e)s collègues, Cher(e)s ami(e)s,
De retour de vacances, après un été très chaud, nous voici bientôt en automne et il est donc temps pour vous de lire ce troisième numéro de notre revue …

La cirrhose est caractérisée par une fibrose hépatique sévère et des nodules régénératifs. Elle évolue de manière silencieuse au stade compensé puis se complique lors d’une décompensation (ascite, hémorragies, encéphalopathie…). La prévalence actuelle de la cirrhose en France est d’environ 200 000 personnes. Les principales causes sont l’alcool, les hépatites virales et la stéatose hépatique non alcoolique.
La cirrhose entraîne une hypertension portale et une insuffisance hépatocellulaire impactant fortement l’hémostase. Malgré la thrombopénie fréquente, une augmentation du facteur von Willebrand et une baisse de l’ADAMTS-13 participent à une hémostase primaire partiellement rééquilibrée. La coagulation plasmatique est également perturbée : baisse des facteurs procoagulants mais aussi des inhibiteurs, aboutissant à un équilibre fragile et instable entre risque hémorragique et thrombotique. Les tests classiques (TP, TCA) sont insuffisants pour guider la prise en charge. Les nouveaux tests globaux (thrombinographie, tests viscoélastiques) ouvrent des perspectives mais leur intérêt clinique reste à valider.
Enfin, la fibrinolyse est modifiée par des déséquilibres complexes entre activateurs (t-PA), inhibiteurs (PAI-1) et son substrat (plasminogène) rendant son évaluation difficile.
Ces dernières années, ces modifications hémostatiques induites par la cirrhose ont été l’objet de nombreuses études à travers des tests innovants et plusieurs dogmes sont tombés. La place de ces tests innovants dans l’algorithme de prise en charge des patients reste à définir. …

Les maladies hépatiques associées à une dysfonction métabolique (MASLD) constituent un enjeu majeur de santé publique, avec une prévalence mondiale en constante augmentation, en parallèle de celles de l’obésité et du diabète de type 2. Ces pathologies s’étendent de la stéatose simple à des formes avancées, incluant la stéatohépatite métabolique (MASH), la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Au-delà des désordres métaboliques et inflammatoires, des perturbations de l’hémostase sont fréquemment observées au cours de la MASLD. Ces altérations, impliquant l’hémostase primaire, la coagulation et la fibrinolyse, résultent d’interactions cellulaires complexes survenant dans un contexte de lipotoxicité, de stress oxydatif et d’inflammation chronique. Les données disponibles suggèrent ainsi que les anomalies de l’hémostase ne constituent pas uniquement une conséquence de la dysfonction hépatique contribuant à un état d’hypercoagulabilité, mais joueraient un rôle actif dans la physiopathologie de la MASLD. …

Les saignements post-procéduraux sont peu fréquents chez les patients atteints de cirrhose mais ils sont associés à une morbi-mortalité significative. Il est donc essentiel de prédire et prévenir ces saignements. Les éléments prédictifs reconnus de ces saignements incluent les procédures à haut risque hémorragique, la sévérité de la cirrhose et un indice de masse corporelle élevé. Alors que le taux de prothrombine et l’International Normalized Ratio ne permettent pas de prédire les saignements post-procéduraux, le compte plaquettaire, le test de génération de thrombine sur sang total et les tests viscoélastiques pourraient être utiles dans ce contexte. La prévention des saignements post-procéduraux implique une gestion appropriée des médicaments antithrombotiques, celle-ci étant fondée sur les recommandations élaborées pour les patients n’ayant pas de maladie chronique du foie en l’absence d’étude spécifique aux patients atteints de cirrhose. Certains aspects techniques peuvent également réduire le risque de saignement, incluant un repérage échographique, le choix de la voie transjugulaire plutôt que percutanée et le niveau d’expertise de l’opérateur ou du centre. L’efficacité des transfusions de plaquettes ou des agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine reste incertaine. L’administration de plasma frais congelé, de fibrinogène et d’acide tranexamique n’est pas recommandée pour réduire les saignements post-procéduraux. En conclusion, la prédiction des saignements post-procéduraux nécessite une approche globale prenant en compte les caractéristiques des patients, le risque de la procédure et la numération plaquettaire. Il existe peu de données en faveur d’une correction prophylactique de l’hémostase. …

La transplantation hépatique constitue le seul traitement curatif de l’insuffisance hépatique terminale et peut s’accompagner de saignements importants et de transfusions de produits sanguins labiles. Elle expose le patient à des perturbations complexes de l’hémostase, variables selon les phases opératoires. Les troubles de la coagulation, l’hyperfibrinolyse, l’effet héparine-like et la thrombopénie post-revascularisation rendent la gestion du saignement complexe et difficile à prédire. L’approche actuelle privilégie la restriction liquidienne et proscrit la correction prophylactique systématique des anomalies biologiques. Le recours à la récupération sanguine autologue est encouragé. Les tests viscoélastométriques pourraient améliorer le support transfusionnel et réduire l’usage des produits sanguins labiles, malgré certaines limites. L’intérêt pour les concentrés de facteurs du complexe prothrombique se développent bien que leur place définitive reste à préciser. Pour perfectionner et proposer d’autres recommandations solides sur la prise en charge du saignement et de la coagulopathie en TH, des études prospectives de grande envergure sont nécessaires. …

La dysfibrinogénémie héréditaire est une anomalie rare de la coagulation caractérisée par une structure anormale du fibrinogène malgré des concentrations antigéniques normales. Le fibrinogène jouant un rôle central tout au long de la grossesse, une dysfibrinogénémie expose donc les femmes en âge de procréer à des complications obstétricales.
Nous rapportons le cas d’une patiente de 35 ans, porteuse d’une mutation FGA p.Arg35Cys, ayant mené une première grossesse à terme. La grossesse a été marquée par des saignements vaginaux précoces nécessitant une supplémentation prolongée en concentrés de fibrinogène. L’accouchement, réalisé sous prophylaxie avec du fibrinogène, a été compliqué d’une hémorragie du post-partum traitée par acide tranexamique, la poursuite de la supplémentation en fibrinogène et une révision utérine.
Ce cas souligne la nécessité d’une approche individualisée, prenant en compte le génotype, le phénotype hémorragique, les antécédents obstétricaux de la patiente et les paramètres biologiques mesurés. L’histoire personnelle de la patiente apparaît comme un meilleur indicateur du risque hémorragique que le taux de fibrinogène fonctionnel. La coordination entre l’hématologie, l’obstétrique et l’anesthésie constitue un facteur déterminant de succès. À la lumière de cette observation, nous rappelons les recommandations d’experts pour la prise en charge des dysfibrinogénémies durant la grossesse. …

L’utilisation de l’héparine non fractionnée (HNF) est actuellement restreinte à des groupes spécifiques de patients, principalement en unité de soins intensifs ou en chirurgie cardiaque, qui sont le plus souvent en situation inflammatoire, avec un état d’hypercoagulabilité et un risque hémorragique élevé, ce qui rend leur prise en charge particulièrement difficile.
Le terme « résistance à l’héparine » est utilisé de façon inappropriée pour définir une réponse insuffisante à l’HNF, qui s’explique par une pharmacocinétique et pharmacodynamique complexe du médicament. Dans la majorité des cas, ce phénomène est surmontable rapidement en utilisant des posologies ajustées au poids, en ayant recours à des bolus additionnels et en augmentant la dose d’HNF administrée pour atteindre l’intervalle thérapeutique cible selon des nomogrammes adaptés au poids. Le recours à un test anti-Xa doit être privilégié, car ce type de test n’est pas influencé par les facteurs affectant la mesure du TCA qui ne confèrent pas de risque hémorragique. Il n’existe aucune donnée probante démontrant le bénéfice clinique d’une supplémentation en antithrombine pour optimiser l’anticoagulation. Les données sur l’efficacité et la sécurité des inhibiteurs directs de la thrombine demeurent insuffisantes pour les proposer à la place de l’HNF, en dehors du traitement des thrombopénies induites par l’héparine.

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Les interconnexions entre immunité innée, inflammation et thrombose font l’objet d’intenses recherches, et encore plus depuis la pandémie de COVID-19. L’immunothrombose, concept introduit en 2012, désigne une réponse coordonnée entre le système immunitaire et la coagulation visant à piéger et éliminer les agents pathogènes. Les Neutrophil Extracellular Traps (NETs), structures composées d’ADN et de protéines issues des neutrophiles, jouent un rôle central dans ce processus. Bien qu’utiles dans la réponse anti-infectieuse, une production excessive de NETs induit une thromboinflammation délétère, impliquée dans diverses pathologies (cancer, auto-immunité, thrombose). L’équilibre entre formation et destruction des NETs est donc particulièrement important. La formation des NETs est déclenchée par plusieurs types de stimuli comme les DAMPS (Damage Associated Molecular Patterns) et les PAMPs (Peptide Associated Molecular Patterns), et leur dégradation repose notamment sur les DNases 1 et 1L3, mais cette dernière peut être insuffisante, notamment en cas de COVID-19 sévère. Des pistes thérapeutiques émergent autour de l’utilisation de DNases pour limiter les effets prothrombotiques des NETs. La modulation fine de la NETose pourrait représenter une voie innovante pour préserver l’immunité tout en limitant les complications thrombo-inflammatoires. …

La Revue Francophone d’Hémostase et Thrombose vous propose, outre la réception trimestrielle de la revue, des publications online régulières sur la plateforme www.rfht.fr sous la forme :
• d’une veille bibliographique avec les meilleurs articles publiés dans nos spécialités ;
• d’actualités commentées offrant une vision critique d’une sélection d’articles internationaux et leur mise en perspective en pratique clinique.
Vous trouverez ci-après une sélection de ces articles récents, décryptés, analysés et commentés pour vous par Wafa Amara, Alexandre Guy, Mouna Mahmoud et Agnès Ribes. …

Historique
L’équipe nouvellement labellisée et créée au 1er janvier 2025 au Paris Cardiovascular Research Center (PARCC) s’inscrit dans la continuité d’une longue tradition d’excellence scientifique et d’innovation en hémostase et biologie vasculaire. Héritière de l’UMR-S1140 « Innovations thérapeutiques en Hémostase » et localisée à la faculté de Pharmacie de l’Université Paris-Cité, elle puise ses racines dans …

Nous vous proposons ci-après une sélection synthétique d’annonces de presse marquantes sur les pathologies de l’hémostase et la thrombose, parues ces trois derniers mois. …