RÉSUMÉ

La santé osseuse constitue un enjeu majeur chez les enfants atteints d’hémophilie, en raison de l’interaction entre risque hémorragique, atteinte articulaire et niveau d’activité physique. La période de croissance, particulièrement la phase péripubertaire, est déterminante pour l’acquisition du pic de masse osseuse, conditionnant le risque ultérieur d’ostéoporose et de fractures. Cette revue synthétise les principaux déterminants de la densité minérale osseuse (DMO) dans cette population, et propose des implications pratiques pour la prévention et la prise en charge de la fragilité osseuse. Une nutrition adéquate, incluant un apport suffisant en vitamine D et en calcium, constitue un préalable essentiel à une minéralisation osseuse optimale. L’activité physique représente un facteur modifiable clé : les exercices en charge, à impact et de renforcement musculaire induisent des contraintes mécaniques favorisant la formation osseuse, avec des effets particulièrement marqués durant l’adolescence. À l’inverse, les activités à faible impact, telles que la natation, ne suffisent pas à elles seules à stimuler la croissance osseuse et doivent être associées à des activités en charge. Les avancées thérapeutiques, notamment les facteurs de coagulation à demi-vie prolongée et les approches non substitutives comme l’emicizumab, permettent un meilleur contrôle hémorragique et facilitent la pratique régulière d’une activité physique, contribuant ainsi au développement osseux. En cas de fragilité osseuse symptomatique, les bisphosphonates intraveineux constituent le traitement de référence. Une approche multidisciplinaire intégrant prévention, activité physique adaptée et optimisation du traitement est essentielle pour améliorer la santé osseuse à long terme chez les enfants atteints d’hémophilie.

MOTS CLÉS

activité physique, densité minérale osseuse, exercice, hémophilie pédiatrique., prophylaxie

ABSTRACT

Bone health is a major concern in children with hemophilia due to the interplay between bleeding risk, joint involvement, and physical activity level. The growth period, particularly the peri-pubertal phase, is critical for achieving peak bone mass, which strongly influences the risk of osteoporosis and fractures later in life. This review summarizes the key determinants of bone mineral density (BMD) in this population and provides practical implications for the prevention and management of bone fragility. Adequate nutrition, including sufficient vitamin D and calcium intake, is essential for optimal bone mineralization. Physical activity is a key modifiable factor: weight-bearing, impact, and resistance exercises generate mechanical loading that stimulates bone formation, with particularly strong effects during adolescence. In contrast, low-impact activities such as swimming do not provide sufficient osteogenic stimulus when performed alone and should be combined with weight-bearing activities. Recent therapeutic advances, including extended and ultra-extended half-life clotting factors and non- replacement therapies such as emicizumab, improve bleed control and facilitate regular participation in physical activity, thereby supporting bone development. In cases of symptomatic bone fragility, intravenous bisphosphonates remain the standard treatment. A comprehensive multidisciplinary approach combining prevention, tailored physical activity, and optimized prophylaxis is essential to improve long-term bone health in children with hemophilia.

KEYWORDS

bone mineral density, exercise, pediatric hemophilia, physical activity, prophylaxis

INTRODUCTION
La santé osseuse représente un enjeu important chez les enfants atteints d’hémophilie, en raison de l’interaction entre facteurs hémorragiques, atteinte articulaire et niveau d’activité physique. Alors que la période de croissance est déterminante pour l’acquisition du capital osseux, plusieurs éléments, notamment les apports nutritionnels, l’activité physique et les stratégies thérapeutiques, peuvent influencer la densité minérale osseuse (DMO) dans cette population (Figure 1). Cet article propose une synthèse des facteurs favorisant une minéralisation osseuse optimale, du rôle de l’exercice physique et des implications pratiques en termes de prévention et de prise en charge de la fragilité osseuse.

FACTEURS FAVORISANT UNE BONNE MINÉRALISATION OSSEUSE
Vitamine D, exposition au soleil et alimentation
La vitamine D joue un rôle essentiel dans l’absorption du calcium et la minéralisation osseuse (1). Un statut adéquat en vitamine D au cours de la croissance constitue un déterminant important de la minéralisation du squelette et est associé à des valeurs plus favorables de DMO chez l’enfant. Chez l’enfant, le seuil cible couramment retenu pour la concentration sérique de 25(OH)D est > 50 nmol/L ; toutefois, le dosage systématique de la 25(OH)D dans la population pédiatrique générale n’est actuellement pas recommandé. En France, les données de l’étude ESTEBAN suggèrent que la carence en vitamine D demeure très fréquente chez les enfants. Sur cette base, la Société française de pédiatrie recommande une supplémentation systématique
en vitamine D de la naissance jusqu’à l’âge de 18 ans,

Figure 1 : Mécanismes reliant l’hémophilie et la fragilité osseuse.
Figure 1: Mechanisms linking hemophilia and bone fragility.

 

sans dosage préalable, au moyen de spécialités médicamenteuses disposant d’une autorisation de mise sur le marché (1).
Bien qu’il n’existe pas de recommandation universelle concernant la durée optimale d’exposition solaire, il est largement admis que la synthèse cutanée constitue la principale source de vitamine D. Une exposition régulière en extérieur est donc généralement encouragée, y compris chez les enfants atteints d’hémophilie, tout en veillant à des mesures de photoprotection adaptées.
Assurer un apport calcique adéquat par l’alimentation est également essentiel pour une minéralisation osseuse optimale. Les produits laitiers constituent une source alimentaire majeure de calcium, et les eaux minérales riches en calcium ont montré une biodisponibilité comparable à celle des sources laitières (1).
Les apports recommandés en calcium varient selon l’âge : chez le nourrisson, les besoins sont généralement couverts par l’alimentation lactée, tandis que de 1 à 18 ans, ils sont habituellement atteints grâce à une consommation régulière d’aliments riches en calcium, notamment les produits laitiers.
Lorsque les apports alimentaires sont manifestement insuffisants, une supplémentation en calcium peut être envisagée (par exemple, 500 à 1 000 mg/jour chez les enfants ayant des apports très faibles). Par ailleurs, l’évaluation des apports calciques alimentaires doit être systématique chez les enfants présentant des fractures et/ou des douleurs osseuses. Un outil d’évaluation pratique est disponible auprès de l’Osteoporosis Research and Information Group (1).
Au-delà des apports en micronutriments, la dénutrition ainsi que l’obésité ont été associées à une altération de la minéralisation osseuse chez l’enfant. Les stratégies de santé publique mettent donc l’accent sur une alimentation équilibrée et une activité physique régulière, ainsi que sur la réduction des comportements sédentaires, afin de limiter les risques à la fois de dénutrition et d’obésité.

Activité physique
La santé osseuse au cours de la croissance constitue un déterminant majeur de l’intégrité du squelette tout au long de la vie ; en effet, la masse osseuse maximale, largement atteinte à la fin de l’adolescence, est prédictive du risque ultérieur d’ostéoporose et de fractures.
Chez l’enfant et l’adolescent, l’activité physique, en particulier les exercices en charge et de renforcement musculaire, représente un facteur modifiable clé influençant l’acquisition du capital minéral osseux et la DMO (2). Chez les enfants atteints d’hémophilie, les restrictions d’activité historiquement recommandées ont pu limiter l’exposition aux contraintes mécaniques ostéogènes, exposant certains enfants à un risque d’acquisition sous-optimale de la DMO au cours de la croissance.

Mécanobiologie de l’os et exercice physique
L’os est un tissu dynamique qui s’adapte aux contraintes mécaniques. Selon la théorie du mécanostat de Frost, la formation et la résorption osseuses dépendent de l’intensité et de la fréquence des contraintes mécaniques, les ostéocytes jouant un rôle central en tant que mécanorécepteurs. Les activités à fort impact et en charge génèrent des contraintes supérieures au seuil de remodelage, favorisant la formation osseuse et l’augmentation de la DMO (3,4).
L’exercice physique module également des voies endocriniennes et cellulaires impliquées dans la formation osseuse. Les activités en charge augmentent les concentrations d’IGF-1 et réduisent les cytokines pro-inflammatoires, soutenant ainsi la fonction des ostéoblastes (5).

Réponse osseuse à l’exercice selon l’âge
La réponse aux contraintes mécaniques dépend de l’âge, l’enfance et l’adolescence constituant des périodes critiques pour le développement du pic de masse osseuse ; jusqu’à 90 % de la masse osseuse totale est acquise aux alentours de 18 ans (6). Au cours de la puberté, l’augmentation des hormones anabolisantes telles que la testostérone et l’hormone de croissance renforce la réponse ostéogénique, en particulier chez les garçons. En conséquence, les exercices en charge et à fort impact pratiqués durant cette période peuvent avoir des effets à long terme plus importants que ceux initiés à l’âge adulte. Une revue de 18 études menées chez de jeunes joueurs de tennis a montré un contenu minéral osseux plus élevé et une surface osseuse plus importante au niveau du bras dominant tenant la raquette par rapport au bras non dominant, avec des différences maximales observées en période péripubertaire (7). Le volume d’entraînement semble constituer un déterminant majeur de l’adaptation osseuse (2).
Chez les enfants atteints d’hémophilie, ces principes soutiennent la pratique régulière d’une activité physique adaptée afin d’optimiser la formation osseuse et la DMO au cours de la croissance. Un engagement durable dans des activités en charge et de renforcement est essentiel.

Données issues des études observationnelles et longitudinales
Les données issues de larges cohortes observationnelles et longitudinales soutiennent un rôle majeur de l’activité physique dans le développement du squelette et l’acquisition de la DMO. Chez les adolescents, un niveau d’activité physique plus élevé est associé à un contenu minéral osseux supérieur après le pic de croissance, et l’activité d’intensité modérée à élevée durant l’adolescence contribue de manière significative à la DMO à l’âge adulte jeune (7). Par ailleurs, une activité physique plus importante au début de l’adolescence est liée à une meilleure géométrie osseuse, avec des effets qui persistent à l’âge adulte.
Les données transversales sont cohérentes avec ces résultats. Les adolescents pratiquant des sports à fort impact (par exemple, basketball, football, gymnastique) présentent généralement une DMO plus élevée que les non-sportifs, avec des gains spécifiques aux sites soumis aux contraintes mécaniques (8).

Modalités d’exercice et leur potentiel ostéogénique
Les exercices en charge et le renforcement musculaire sont parmi les stratégies les plus efficaces pour promouvoir la santé osseuse, en raison des contraintes mécaniques qu’ils génèrent et qui stimulent la modélisation osseuse. Les activités à impact et les sports collectifs, combinant sollicitations variées et multidirectionnelles, sont associés à une DMO plus élevée et à des bénéfices durables jusqu’à l’âge adulte. À l’inverse, les activités à faible impact offrent un stimulus ostéogénique limité et gagnent à être complétées par des exercices en charge.
Bien que la natation ait longtemps été recommandée en raison de son faible risque traumatique, elle ne fournit pas de contraintes mécaniques suffisantes pour stimuler efficacement la croissance osseuse. Elle reste néanmoins intéressante pour le développement de la force musculaire et de la souplesse, et doit idéalement être associée à des activités en charge pour optimiser le capital osseux.

Implications pour les enfants atteints d’hémophilie
Chez les enfants atteints d’hémophilie, la promotion de la santé osseuse par l’activité physique nécessite de trouver un équilibre entre les contraintes mécaniques ostéogènes et les risques hémorragiques musculaires et articulaires. Historiquement, la crainte des hémarthroses a conduit à une réduction de la participation aux activités en charge, mais les schémas prophylactiques modernes ont permis de diminuer les taux de saignement, autorisant une participation plus large aux activités sportives et favorisant l’acquisition de la DMO au cours de la croissance.
Les données issues des populations pédiatriques soutiennent l’encouragement à une activité physique régulière et structurée chez les enfants atteints d’hémophilie, en particulier durant la période péri-pubertaire caractérisée par une forte sensibilité du squelette aux contraintes mécaniques. Les programmes doivent privilégier les exercices en charge et de renforcement, incluant des activités à impact et un entraînement en résistance adaptés et correctement dosés, en tenant compte du niveau de condition physique, du stade de développement et de l’état articulaire. Les sports collectifs peuvent offrir des bénéfices à la fois ostéogéniques et psychosociaux, bien que leur choix doive rester individualisé. Chez les patients présentant un risque hémorragique plus élevé, les activités à faible impact peuvent contribuer au conditionnement physique, mais devraient être complétées lorsque cela est possible.
La mise en œuvre sécurisée de ces interventions repose sur une prise en charge coordonnée impliquant médecins, kinésithérapeutes et professionnels de l’exercice. Les prescriptions doivent être individualisées, intégrant la couverture en facteurs, l’évaluation articulaire et une progression progressive avec un suivi régulier.

PRISE EN CHARGE DE LA FRAGILITÉ OSSEUSE
La prise en charge curative s’adresse aux enfants présentant une fragilité osseuse symptomatique, généralement définie par la présence de fractures cliniquement significatives des os longs et/ou de fractures vertébrales, et doit être mise en œuvre en parallèle d’une prise en charge orthopédique adaptée (par exemple, immobilisation et, si nécessaire, traitement chirurgical). Les options pharmacologiques restent limitées en pédiatrie. Les bisphosphonates, qui inhibent la résorption osseuse médiée par les ostéoclastes, sont les agents les plus largement utilisés et constituent le traitement de référence de la fragilité osseuse symptomatique chez l’enfant (9).
Un traitement par bisphosphonates n’est pas recommandé en cas de DMO basse isolée sans présence de fractures. Les bisphosphonates oraux ne sont généralement pas indiqués chez l’enfant. Les bisphosphonates intraveineux (par exemple, pamidronate ou zolédronate) peuvent être envisagés chez les enfants répondant aux critères de fragilité osseuse symptomatique, notamment en cas de fractures vertébrales et/ou de fractures des os longs cliniquement significatives associées à une DMO basse (Z-score < −2), ou en présence de douleurs osseuses chroniques avec une DMO basse (Z-score < −2) (10). Les modalités du traitement, incluant la posologie et la durée, doivent être individualisées et discutées avec des cliniciens expérimentés dans les pathologies osseuses pédiatriques. Un apport calcique adéquat et un statut satisfaisant en vitamine D doivent être assurés tout au long du traitement par bisphosphonates.

PROPHYLAXIE
Le traitement prophylactique réduit la fréquence des hémarthroses et la progression de l’atteinte articulaire, limitant ainsi l’inactivité liée à la douleur et les périodes d’immobilisation. En préservant l’activité physique habituelle et les contraintes mécaniques, la prophylaxie pourrait contribuer à l’acquisition et au maintien de la DMO chez les patients atteints d’hémophilie, et notamment les enfants. L’évolution des stratégies thérapeutiques, incluant les facteurs de coagulation à demi-vie prolongée et ultra-prolongée ainsi que les approches non substitutives comme l’emicizumab chez les patients atteints d’hémophilie A, permet un contrôle hémorragique plus stable et durable. Cela facilite la planification et la régularité de l’activité physique, en réduisant les contraintes liées au timing des injections et la crainte des saignements.
Ce bénéfice potentiel est principalement médié par un meilleur contrôle des saignements et une amélioration de la fonction musculosquelettique, et pourrait ainsi être observé avec différentes stratégies prophylactiques, bien que son ampleur dépende probablement du niveau de prévention des saignements atteint et de l’état articulaire individuel.

CONCLUSION
La santé osseuse des enfants atteints d’hémophilie repose sur une approche globale intégrant nutrition, activité physique adaptée et contrôle optimal des saignements. L’encouragement à une activité physique régulière, en particulier durant les périodes clés de la croissance, constitue un levier majeur pour optimiser la DMO. En cas de fragilité osseuse avérée, une prise en charge spécialisée et individualisée est nécessaire. Le renforcement des stratégies préventives et l’intégration d’approches multi-disciplinaires apparaissent essentiels pour améliorer la santé osseuse à long terme dans cette population.

 

Points clés à retenir
• La période de croissance est déterminante pour la santé osseuse : jusqu’à 90 % de la masse osseuse est acquise à la fin de l’adolescence, conditionnant le risque ultérieur d’ostéoporose et de fractures.
• L’activité physique, en particulier en charge et à impact, est un levier majeur d’augmentation de la DMO, avec un effet optimal durant la période péri-pubertaire. La natation, bien qu’utile pour la force musculaire et la souplesse, ne constitue pas à elle seule un stimulus ostéogénique suffisant et doit être associée à des activités en charge.
• Chez les enfants atteints d’hémophilie, la prophylaxie — notamment avec les facteurs à demi-vie prolongée ou ultra-prolongée et les approches non substitutives comme l’emicizumab — permet de mieux contrôler le risque hémorragique, de lever les limitations historiques à l’activité physique et d’en faciliter une pratique plus régulière, contribuant ainsi à l’acquisition et au maintien de la DMO.
• Une approche globale est essentielle, associant apports nutritionnels adéquats (vitamine D, calcium), activité physique adaptée et réduction de la sédentarité.
• La prise en charge de la fragilité osseuse symptomatique repose principalement sur les bisphosphonates intraveineux, en complément d’une prise en charge multidisciplinaire et individualisée.