RÉSUMÉ

La santé osseuse pendant l’enfance est un déterminant majeur du risque futur d’ostéoporose et de fractures, le pic de masse osseuse étant atteint vers 20-25 ans. Chez l’enfant, la fragilité osseuse est définie principalement par des critères cliniques (fractures) plutôt que par la seule densité minérale osseuse (DMO). L’hémophilie en tant que telle ne constitue pas un facteur de risque direct de fragilité osseuse secondaire ; ce sont ses complications, notamment l’arthropathie et la réduction de l’activité physique, qui peuvent altérer la santé osseuse. L’évaluation doit être globale et ciblée chez les enfants à risque, incluant un bilan clinique, biologique (dont le dosage de la vitamine D) et, si nécessaire, une absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) interprétée en Z-score. Les données disponibles suggèrent une DMO diminuée chez les enfants atteints d’hémophilie, en lien avec l’atteinte articulaire, mais restent limitées et hétérogènes. L’enfance et l’adolescence représentent une période critique pour optimiser le capital osseux, soulignant l’importance d’une prise en charge précoce et multidisciplinaire. Des études longitudinales supplémentaires sont nécessaires dans le contexte de l’évolution des traitements de l’hémophilie.

MOTS CLÉS

absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA)., densité minérale osseuse, fragilité osseuse, hémophilie, pédiatrie

ABSTRACT

Bone health during childhood is a major determinant of future osteoporosis and fracture risk, with peak bone mass typically achieved between 20 and 25 years of age. In children, bone fragility is primarily defined by clinical criteria (fractures) rather than by bone mineral density (BMD) alone. Hemophilia per se is not a direct risk factor for secondary bone fragility; rather, its complications, particularly hemophilic arthropathy and reduced physical activity, may impair bone health. Assessment should be comprehensive and targeted to at-risk children, including clinical evaluation, laboratory investigations (notably vitamin D status), and, when indicated, DXA interpreted using Z-scores. Available data suggest reduced BMD in children with hemophilia, mainly associated with joint involvement, although evidence remains limited and heterogeneous. Childhood and adolescence represent critical periods for optimizing peak bone mass, highlighting the importance of early and multi- disciplinary management. Further longitudinal studies are needed in the context of evolving hemophilia therapies.

KEYWORDS

bone fragility, bone mineral density, dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), hemophilia, pediatric

INTRODUCTION
La santé osseuse au cours de l’enfance joue un rôle déterminant dans le risque ultérieur de fractures et d’ostéoporose. Celle-ci constitue un problème majeur de santé publique, associé à une morbidité importante et à une surmortalité après fracture de fragilité, en particulier après fracture du col du fémur (1).
L’acquisition de la masse osseuse augmente tout au long de l’enfance, s’accélère à l’adolescence, et le pic de masse osseuse est généralement atteint au début de l’âge adulte (environ 20-25 ans) (2). Ce pic correspond au capital osseux maximal et constitue un déterminant clé du risque ultérieur d’ostéoporose et de fractures. Jusqu’à 90 % de ce capital osseux est acquis avant l’âge de 18 ans, dont environ 40 % pendant la puberté.
Quel que soit le degré de sévérité de l’hémophilie, les hémarthroses répétées et le développement d’une arthropathie hémophilique — plus fréquente dans les formes sévères mais non exclusive — peuvent limiter l’activité physique et réduire la participation aux exercices en charge et à impact, contribuant ainsi à une densité minérale osseuse (DMO) suboptimale (3).
Cette revue narrative fait le point sur les définitions actuelles de la fragilité osseuse en pédiatrie, les facteurs de risque associés et les stratégies d’évaluation, et synthétise les données disponibles concernant la santé osseuse chez les enfants atteints d’hémophilie.

ÉVALUATION DE LA SANTE OSSEUSE
Définition
L’ostéoporose est une maladie squelettique généralisée caractérisée par une diminution de la masse osseuse et/ou une altération de la microarchitecture osseuse, entraînant une réduction de la résistance osseuse et une augmentation du risque de fractures. Elle est souvent cliniquement silencieuse aux stades précoces, ce qui peut retarder le diagnostic. Avec l’évolution, les symptômes peuvent inclure des douleurs osseuses et des fractures de fragilité, en particulier au niveau des vertèbres et des os longs, avec des limitations fonctionnelles et une altération de la qualité de vie.
Chez l’adulte, l’ostéoporose est principalement définie par des critères densitométriques, notamment une faible DMO. Chez l’enfant, en revanche, les critères diagnostiques reposent davantage sur des éléments cliniques que sur les seuls seuils densitométriques. Le terme de « fragilité osseuse » est donc préféré.
La fragilité osseuse pédiatrique est définie par la présence :
• d’une ou plusieurs fractures vertébrales survenant en l’absence de traumatisme significatif, indépendamment de la DMO, et/ou ;
• de fractures cliniquement significatives des os longs associées à une diminution du contenu minéral osseux (CMO) total et/ou à une faible DMO (Z-score < −2) (4).

Qui doit être évalué ?
La fragilité osseuse pédiatrique peut être primitive (par exemple liée à des maladies osseuses congénitales telles que l’ostéogenèse imparfaite), mais elle est le plus souvent secondaire à des maladies chroniques et/ou à des traitements médicaux.
Les enfants présentant une mobilité réduite (ex. : myopathie ou, plus rarement, arthropathie hémophilique avancée), une inflammation chronique (ex. : arthrite juvénile idiopathique), une dénutrition, un traitement prolongé par corticoïdes ou des signes cliniques de fractures sont à risque de fragilité osseuse et doivent faire l’objet d’un dépistage (4).
L’hémophilie en elle-même n’est pas une cause directe, mais ses complications, telles que l’arthropathie sévère et la diminution de la mobilité, peuvent augmenter ce risque.
Un suivi régulier, au moins annuel, est recommandé afin d’identifier et de prendre en charge précocement ces facteurs (4).

Comment évaluer ?
Évaluation clinique
L’évaluation clinique doit inclure :
• l’état nutritionnel et les apports en calcium ;
• les paramètres anthropométriques et le suivi de l’indice de masse corporelle (IMC) ;
• la mobilité et le niveau d’activité physique ;
• la sévérité de l’hémophilie et le statut articulaire ;
• les traitements en cours et antérieurs (en particulier les corticostéroïdes) ;
• l’évaluation endocrinienne (puberté et croissance).

Examens biologiques
Les examens biologiques peuvent contribuer à identifier des facteurs associés. Ils incluent :
• des analyses hématologiques (numération formule sanguine, ferritine et saturation de la transferrine) ;
• des marqueurs nutritionnels (albumine, électrolytes et créatinine) ;
• la recherche de carences en vitamine K (temps de Quick ou taux de prothrombine), vitamines A et E, folates et vitamine B12.
Le métabolisme phosphocalcique doit être évalué par le dosage du calcium, du phosphate et des phosphatases alcalines sériques et l’évaluation du rapport calcium/créatinine urinaire. La mesure de la 25-hydroxyvitamine D [25(OH)D] et de la parathormone (PTH) est également recommandée (4). Les marqueurs du remodelage osseux, incluant les marqueurs de résorption (par exemple le CTX sérique [β-CTX, également appelé β-CrossLaps®]) et de formation (par exemple l’ostéocalcine et les phosphatases alcalines), ne sont pas recommandés en routine diagnostique en raison de leur faible corrélation avec la DMO (4).

Imagerie
La méthode de référence pour l’évaluation de la masse osseuse est l’absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA), qui permet d’estimer le CMO et la DMO. Les sites d’acquisition les plus courants sont le rachis lombaire, le fémur proximal et le corps entier hors tête. Chez l’adulte, les résultats sont exprimés en T-score, correspondant au nombre d’écarts-types par rapport à la DMO moyenne d’une population de référence jeune et saine de même sexe.
Chez l’enfant, les résultats de la DXA doivent être interprétés à l’aide des Z-scores, qui comparent la DMO à des valeurs de référence ajustées sur l’âge et le sexe. Chez les enfants n’ayant pas acquis la marche, l’extrémité distale du fémur est souvent privilégiée. Toutefois, en pédiatrie, la relation entre DMO basse et risque fracturaire est moins bien établie que chez l’adulte, et les résultats doivent être interprétés dans leur contexte clinique global. La DXA peut généralement être réalisée à partir d’environ 8 ans et est indiquée en présence de signes cliniques évocateurs de fragilité osseuse (par exemple fractures) ou dans des situations à haut risque. Le suivi recommandé comprend une réévaluation annuelle en cas de Z-score < −2, et tous les 2 ans lorsque les Z-scores sont compris entre −1 et −2.
La tomodensitométrie quantitative périphérique à haute résolution (HR-pQCT) permet une évaluation volumétrique de la densité osseuse des compartiments cortical et trabéculaire et une analyse de la microarchitecture osseuse (par exemple l’épaisseur corticale et les paramètres trabéculaires), mais elle n’est pas encore largement disponible en pratique clinique courante. Les radiographies du rachis peuvent être utiles pour détecter des fractures vertébrales chez les enfants à haut risque (5).

ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA FAIBLE DMO CHEZ LES ENFANTS ATTEINTS D’HÉMOPHILIE
Plusieurs études ont analysé l’association entre l’hémophilie et la DMO chez les enfants atteints de cette maladie (3,6-8). Cependant, les données pédiatriques récentes restent limitées et les déterminants clés — en particulier la prophylaxie — sont rapportés de manière hétérogène.
La plupart des cohortes publiées sont antérieures à l’introduction de l’emicizumab, ce qui en limite l’applicabilité à la pratique actuelle.
Dans une étude cas-témoins publiée en 2012, la santé osseuse a été évaluée chez 44 enfants atteints d’hémophilie A sévère comparés à 40 témoins sains appariés sur l’âge et le sexe, à l’aide de la DMO mesurée par DXA et de marqueurs biochimiques du remodelage osseux (6). Les enfants atteints d’hémophilie A sévère présentaient une DMO significativement plus basse que les témoins, des taux plus élevés de PTH et des taux plus faibles de vitamine D et d’ostéocalcine, suggérant une augmentation de la résorption et une diminution de la formation osseuse. Les Z-scores de DMO étaient inversement corrélés aux scores articulaires globaux, suggérant un lien entre la sévérité de l’atteinte articulaire et l’altération de la santé osseuse (6).
Une méta-analyse a montré une DMO plus faible chez les enfants atteints d’hémophilie, au niveau du rachis lombaire et du col fémoral, avec des différences observées dès la petite enfance (7). Les déterminants potentiels, tels que l’activité physique, n’ont pas pu être analysés formellement en raison du nombre limité d’études et de l’hétérogénéité des données. De même, les données disponibles étaient insuffisantes pour explorer le rôle de la sévérité de la maladie, de l’arthropathie ou du statut en vitamine D (7).
Dans une cohorte de 31 enfants atteints d’hémophilie A (24 formes sévères ; âge moyen : 11,2 ans ; 7 avec inhibiteurs ; 5 articulations cibles des membres supérieurs et 12 des membres inférieurs), la DMO surfacique au radius distal était plus faible du côté gauche lorsque le coude gauche était atteint, en faveur d’un effet local de l’atteinte articulaire sur les paramètres osseux. Par ailleurs, les enfants avec inhibiteurs présentaient des paramètres corticaux altérés, suggérant une diminution de la qualité de l’os cortical dans ce sous-groupe (9).
Dans une autre étude cas-témoins incluant 29 enfants atteints d’hémophilie et 46 témoins, les enfants atteints d’hémophilie présentaient une DMO plus faible au radius distal et une surface osseuse totale du radius proximal plus réduite, associées à une densité corticale proximale plus élevée. Les estimations globales de la résistance osseuse ne différaient pas entre les groupes ; toutefois, les analyses en sous-groupes suggéraient une diminution de la résistance osseuse chez les enfants présentant une hémophilie modérée ou mineure et/ou ne recevant pas de prophylaxie (8).
Au-delà des données pédiatriques, l’étude prospective européenne PHILEOS a évalué la santé osseuse chez les adultes atteints d’hémophilie A ou B (10). Les résultats préliminaires montrent que la prévalence de l’ostéoporose est significativement plus élevée chez les patients atteints de formes sévères ne recevant pas de prophylaxie ou ayant débuté une prophylaxie tardivement, après l’âge de 20 ans. À l’inverse, aucune augmentation significative du risque n’est observée chez les patients sévères ayant débuté une prophylaxie avant l’âge de 20 ans, ni chez les patients présentant des formes modérées ou mineures de la maladie.

 

POINTS CLÉS À RETENIR
• Le pic de masse osseuse, atteint vers 20-25 ans, constitue le capital osseux maximal et un déterminant majeur du risque futur d’ostéoporose et de fractures ; environ 90 % du capital est acquis avant 18 ans, faisant de l’enfance une période clé.
• Chez l’enfant atteint d’hémophilie, les données suggèrent une DMO plus faible dès l’enfance, mais les déterminants (activité physique, prophylaxie, sévérité) restent encore incomplètement caractérisés et les cohortes publiées sont antérieures à l’introduction de l’emicizumab.
• La fragilité osseuse pédiatrique repose avant tout sur des critères cliniques (fractures), la DMO seule n’étant pas suffisante pour le diagnostic.
• L’évaluation doit être globale, intégrant sévérité de l’hémophilie, atteinte articulaire, activité physique, statut nutritionnel et vitamine D, ainsi qu’une DXA interprétée en Z-score si l’enfant a des facteurs de risque de fragilité osseuse, notamment une réduction de l’activité physique liée aux hémarthroses et à l’arthropathie.